KNIESCHMERZ
chronischer Knieschmerz

2. Schmerzen im Bereich des Stütz- und Bewegungsapparates
               2.2 Gelenkschmerzen
                                 2.2.2 Knieschmerz

Das Kniegelenk ist ein relativ kompliziertes, sog. Drehwinkelgelenk. Es ermöglicht die Beugung und Streckung sowie - bei erschlafften Seitenbändern - eine beträchtliche Drehung des Unterschenkel s. Aufgrund des komplizierten Kapselbandapparates ist das Kniege lenk besonders anfällig für Verletzungen und damit für einen Kn ieschmerz, häufig bei sportlichen Aktivitäten.

Mögliche Ursachen für einen Kn ieschmerz können die Fachbereiche Orthopädie und Neurologie betreffen.

Chronischer Knieschmerz orthopädisch-rheumatologischer Ursache

Aufgrund des komplizierten Kapselbandapparates ist das Kniege lenk besonders anfällig für Verletzungen und damit für einen Kn ieschmerz, häufig bei sportlichen Aktivitäten.

Häufig ist für einen Kn ieschmerz (chronischer) die Patella (Kniescheibe) ursächlich. Sie artikuliert (= eine gelenkige Verbindung herstellen) im Kniege lenk mit dem distalen Femur (= unterer Teil des Oberschenkel knochens). Folgende Störungen können zu einem Kn ieschmerz führen:

1. Chondropathia patellae (= Knorpelerweichung hinter der Kniescheibe)

2. Patellaluxation (= Kniescheibenverrenkung)

3. Tanzende Patella bei Kniegelenkerguß (= krankhafte Flüssigkeitsansammlung im Gelenk)

4. Osteopathia patel lae (Patellaspitzennekrose (= Absterben von Knorpelgewebe)) (Patellaspitzensyndrom)

Eine weitere Ursache für einen Kn ieschmerz (chronischer) ist eine Meniskopathie (= vorzeitige Degeneration der Gelenkzwischenscheibe), hervorgerufen durch eine Verletzung, aber auch durch Alterungsvorgänge.

Die weitaus häufigste Ursache für einen Kn ieschmerz ist jedoch die Arthrose, eine vorwiegend degenerative (= abnutzungsbedingte) Gelenkerkrankung, die (mit großen Schwankungen) erst mit zunehmendem Alter auftritt. 
Bei der sog. Arthrosis def ormans (Arthropathia defor mans) bestehen chronische, schmerzhafte, zunehmend funktionsbehindernde Gelenkveränderungen infolge eines Mißverhältnisses von Tragfähigkeit und Belastungen. 
Betroffen sind vor allem das Knie - und Hüftgelenk.

Die Ausbildung einer Arthrose und dem damit verbundenen Kn ieschmerz (chronischer) kann durch mehrere Faktoren begünstigt werden. So z.B. Überlastungen ( z.B. beim Fliesenleger), Vorschädigungen infolge eines Unfalls oder auch eigenständige Gelenkentzündungen (Arthritis). Darüber hinaus können auch permanente Fehlbelastungen z.B. bei Fehlstellung der Beine (X- oder O-Be ine) zu einer Arth rose des Kniegelenks führen. Zur Prävention (= Vorbeugung) einer Arth rose sollten deshalb präarthrotische (= einer Ar throse vorausgehenden, eine Ar throse begünstigende) Deformitäten (= Fehlbildungen) beseitigt werden.

In den letzten Jahren hat die operative Behandlung der schmerzhaften Arthrose im  große Bedeutung erlangt. Folgende Methoden stehen zur Verfügung:

• Synovektomie: Die operative Entfernung der Innenhaut der Gelenk kapsel, wenn diese sich immer wieder entzündet und zu sog. Gelenksergüssen führt.

• Umstellungsosteotomie: Die operative Beseitigung von Fehlstellungen zur Wiederherstellung physiologischer (= natürlicher) Achsenverhältnisse am arthrotisch vorgeschädigten Gelenk.

• Gelenkersatz durch Endoprothesen aus Kunststoff oder Metall.

Eher selten können auch Tumore zu einem Kn ieschmerz führen, meist gehen diese von der Innenhaut der Gelenkkapsel (Membrana synovialis) oder von der Gelenkkapsel selbst aus. An gutartigen Tumoren kommen vor: Lipome (= Fettgewebsgeschwulste), Fibrome (= Bindegewebsgeschwulste) oder Hämangiome (= Wucherungen von Blutgefäßen). Bösartig ist das maligne Synovialom. 
Zu einem Kn ieschmerz kommt es auch bei einer Gelenksentzündung (Gonarthritis) infolge einer Systemerkrankung. I.d.R. sind dann aber mehrere Gelenke betroffen. Als Ursache dominieren rheumatische bzw. rheumatoide (= rheumaähnliche) Prozesse. 
Im Jugendalter kann ein Gelenkschmerz bzw. Kn ieschmerz im Rahmen einer systemischen juvenilen chronischen Arthritis (Still Syndrom) auftreten, eine meist symmetrisch verteilte Polyarthritis (= En tzündung in mehreren Gelenken). Begleitende Krankheitszeichen sind Fieber, Milz- und Lebervergrößerung sowie Lymphknotenschwellungen. 
Bei oder nach Infektionskrankheiten (z.B. Masern, Mumps, Röteln, Windpocken) kann es ebenfalls zu einem Gelenksschmerz bzw. Kn ieschmerz kommen, sog. parainfektiöse reaktive Arthritiden.

Knieschmerz neurologischer Ursache

• Neuropathia patellae
  Dabei handelt es sich um eine Kompression (= Einengung) des Ramus infrapatellaris des Nervus saphenus beim Durchtritt durch die Faszie (= bindegewebige Hülle eines Muskel s). Dieser Schmerz tritt unterhalb der Kniescheibe auf.

• Howship-Romberg-Syndrom
  Hier handelt es sich um eine Reizung/Störung des Nervus obturatorius (= Nerv an der Innenseite des Oberschenkels). Zu Schmerzen kommt es an der Innenseite des Knies.

Behandlung beim Knieschmerz: 
Grundsätzlich gilt, daß durch eine geeignete Diagnostik (= Maßnahmen zur Erkennung von Krankheiten) versucht werden muß, eine für den geklagten Kn ieschmerz ursächliche, spezifische Erkrankung zu entdecken. Gelingt dies, so muß diese zunächst kausal (= entsprechend der Krankheitsursache) behandelt werden. 
Dazu Beispiele: Wird ein Kn ieschmerz durch eine Einklemmung des Meniskus (= Gelenkzwischenscheibe) verursacht, oft mit einer Bewegung ssperre einhergehend, so hilft meist nur ein operativer Eingriff in Form einer Kniespiegelung. Ist ein chronischer Kn ieschmerz Folge eines bereits weitgehend zerstörten Gelenkes, so kommt eigentlich nur die operative Einpflanzung einer sog. Endoprothese in Frage. 
Beim rheumatisch bedingten, chronischen Kn ieschmerz überläßt der Schmerztherapeut die medikamentös/ systemische Grundbehandlung dem erfahrenen Rheumatologen. 
Verbleibt nach einer krankheitsspezifischen Behandlung dennoch ein Kn ieschmerz, so eignen sich zur Behandlung folgende Maßnahmen, wobei ein Dauerschmerz praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren erfordert:

Medikamentöse Schmerztherapie:
Akut (= plötzlich einsetzend, heftig) und subakut (= eher schleichend verlaufend) können bei einem Kn ieschmerz zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheumamittel), aus dieser Gruppe möglichst langwirkende und magenschonende wie z.B. Mobec®. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die  sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Bei stärkeren schmerzhaften Muskel verspannungen können darüber hinaus auch Muskelrelaxanzien (= Mittel zur Muskelentspannung) (z.B. Norflex®, Mydocalm®) verordnet werden. 
Manchmal ist aber ein stärkerer Knieschmerz nur mit zentralwirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Valoron N® oder gar Morphin) (= im Gehirn bzw. Rücken mark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar. 
Grundsätzlich sollte aber auch beim Kn ieschmerz (chronischer) eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Schmerzmittelabhängigkeit vermieden werden. 
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, aber auch beim chronischen Schmerz hilfreich) (z.B. Doxepin, Maprotilin) oder Neuroleptika hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel):
Bei einem anhaltenden Kn ieschmerz sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist die therapeutische Lokalanästhesie mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen und Nervenblockaden. Dabei wird das schmerzhafte Kniege lenk wiederholt (stationär bei uns zwei mal täglich) großzügig perikapsulär (= um die Gelenkkapsel herum) infiltriert. Das Kniege lenk kann auch mit "Zeel" umspritzt werden, was manchen Patienten mit "homöopathischer" Grundeinstellung sehr entgegen kommt. 
Als nächst höhere Therapiestufe kommen beim Knieschmerz wiederholte Blockaden (= Betäubungen) des vorderen Oberschenkelnervs (N. femoralis) in Frage, in hartnäckigen Fällen auch kontinuierlich mit Katheter*.  
Grundsätzlich wird das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) jeweils so verdünnt verabreicht, daß nur die Sensibilität (= u.a. Schmerzempfindung) betroffen ist, die Motorik (= Muskelfunktion) aber erhalten bleibt und damit begleitend intensive, gelenkfunktionserhaltende sowie funktionsfördernde krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich sind, bzw. bei stärkeren Schmerzen durch Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) erst möglich werden.
Nervenblockaden haben darüber hinaus einen sehr günstigen Nebeneffekt. Durch die gleichzeitige Blockade vegetativer Nervenfaseranteile kommt es im korrespondierenden Gewebebereich zu einer sehr deutlichen Mehrdurchblutung, die jedem entzündlich/ degenerativen Prozeß nachhaltig entgegenwirkt. In diesem Sinne ist diese Behandlung nicht nur symptomatisch (= nicht nur auf den Schmerz gerichtet), sondern fast schon kurativ (= heilend).

*   Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner ven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. 
In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden.
Nach neueren Erkenntnissen vermag eine solche, intensive, längerfristige Blockadebehandlung auch das sog. Schmerz gedächtnis zu löschen.

Die beschriebenen, invasiven (= in den Körper eindringenden) Therapiemethoden der speziellen Schmerztherapie setzen eine sehr gründliche fachärztliche Ausbildung voraus, weshalb sie nur in spezialisierten  Einrichtungen angeboten werden können. Insbesondere sind die kontinuierlichen Blockaden mittels eingepflanztem Katheter in Deutschland nur in ganz wenigen Schmerzzentren (Schmerzkliniken) durchführbar, so z.B. in Bad Mergen theim.

Physikalische Therapiemöglichkeiten: 
Auch eine Elektrostimulation kann beim Kn ieschmerz eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgenerator (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden paarig über dem Gelen k aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden. 
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca. -10 bis -15 Grad C abgekühlt ist. Manche Patienten mit einem Kn ieschmerz empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls einen Knieschmerz lindern. 
Die Verordnung von Massagen ist auch beim chronischen Kn ieschmerz nicht sinnvoll. Für den Patient mag diese Behandlung zwar angenehm sein, aber unter schmerztherapeutischem Aspekt bringt sie nichts und führt nur zu unnötigen Kosten.
Nahezu unverzichtbar ist beim Knieschmerz aber die heilgymnastische Therapie, da meist nur diese geeignet ist, Gelenkfunktionen zu fördern bzw. zu erhalten.

Andere Therapiemaßnahmen: 
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur (Schmerzakupunktur) zur Behandlung bei einem Kn ieschmerz nicht unerwähnt bleiben. Auch eine Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) kann hilfreich sein.
Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind im Rahmen der psychologischen Schmerzbehandlung eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie. Beim Knieschmerz (chronischer) ist auch ein Schmerzbewältigungstraining sinnvoll.

Schmerz in anderen Gelen ken:

Hüftgelenkschmerz
   Schultergelenkschmerz
      Handgelenkschmerz
         Fußgelenkschmerz
            Ellenbogenschmerz

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